Ablacija

Mrežnica ili retina je jedna od tri očne ovojnice, i to unutrašnja. Srednja očna ovojnica je žilnica, a vanjska bjeloočnica. Razvojno je porijeklom od centralnog živčanog sustava, a građena je od fotoreceptora i nekoliko vrsta živčanih stanica. Njen centralni dio predstavlja makula ili žuta pjega, a uprvo na tom području su receptori najgušće raspoređeni. Fotoreceptori su stanice koje svjetlosni signal pretvaraju u živčani podražaj, a on putem živčanih niti i vidnog živca u centru za vid u mozgu daje sliku koju gledamo.

Mrežnica nije jednako građena u cijeloj svojoj površini: stražnji dio retine naziva se optički i sadrži fotoreceptore, a prednji dio naziva se slijepi jer ne sadrži fotoreceptore. Mjesto prijelaza optičkog u slijepi dio naziva se nazubljena linija ili ora serrata. Na nazubljenoj liniji i uz vidni živac mrežnica je jedino čvrsto srasla uz svoj podležeći pigmentni sloj.
Mrežnica se sastoji od ukupno deset slojeva različitih vrsta stanica od čega čak devet njih čini osjetni dio odnosno neurosenzornu mrežnicu, a deseti sloj je pigmentni epitel. Upravo na granici neurosenzorne mrežnice i pigmentnog sloja koji su tek priljubljeni jedan za drugi može doći do razdvajanja. U tom slučaju govorimo o odljepljenju ili ablaciji mrežnice.  

Pigmentni sloj ima važnu metaboličku ulogu za neurosenzornu mrežnicu pa odljepljenje neuroretine dovodi do odumiranja fotoreceptora i sukladno sa time do gubitka vida. Stoga je odljepljene mrežnice indikacija za hitnu kiruršku intervenciju. Ukoliko je odljepljenjem zahvaćena i žuta pjega(mjesto najjasnijeg vida) operativni zahvat je potrebno napraviti unutar 24 sata. Puna vidna oštrina se može sačuvati samo ako nije došlo do odvajanja žute  pjege. Odizanje retine može brzo napredovati te je potreban što hitniji zahvat. Što više vrijeme odmiče, rezultati zahvata su sve lošiji bez obzira na uspješnost tehničke izvedbe samog zahvata jer dolazi do nepovratnog odumiranja fotoreceptora(već tri dana od početka ablacije).

Vrste ablacija

Obzirom na uzrok i mehanizam nastanka ablacije se mogu podijeliti na:

• regmatogene
• trakcijske
• eksudativne.

Najčešća je upravo regmatogena ablacija tj. odljepljenje mrežnice kojem prethodi ruptura odnosno defekt tkiva mrežnice. Stvaranju ruptura mrežnice često prethodi odljepljenje staklovine sa svojom opnom odnosno hijaloidom membranom povlačeći za sobom komadić tkiva mrežnice. Pojava odljepljenja staklovine je fiziološki proces involucije staklovine uslijed starenja. Tekućina iz staklovine koja ispunja naše oko kroz defekt tkiva se uvlači silama osmoze u fiziološki nepostojeći prostor između pigmentnog sloja i neuroretine i svojim gomilanjem uzrokuje brzo razdvajanje tih slojeva.
Druga skupina su trakcijske ablacije koje nastaju zbog postojanja vlačnih sila na mrežnicu. Naime neke promjene uz retinu,često kod dijabetesa, prijašnih operacija i teških upala oka, uzrokuju stvaranje fibrovaskularnih tračaka ili membrana koje se protežu od staklovine do mrežnice i povlače ju. To uzrokuje razdvajanje inače priljubljenjih slojeva mrežnice.
Treću grupu čine odignuća uzrokovana nefiziološkim nakupljanjem tekućine između slojeva uslijed opsežnih upala, tumora ili urođenih anomalija.

Rizični čimbenici za nastanak ablacije

Nastanku ablacije su podložne osobe svih životnih dobi sa tendencijom povečanja rizika kod osoba starijih od 40 godina, sa većim trendom u muškaraca. Posebno rizičnu skupinu čine oči koje su visoko kratkovidne, sa dioptrijama iznad 5,0 jer je takvo oko izduljeno, a retina " rastegnuta" i stanjena te podložna stvaranju defekata tkiva odnosno degeneracijama koje su najčešće smještene na periferiji.

Povečan rizik imaju pacijenti koji su već imali ablaciju na jednom oku te pacijenti pozitivnom obiteljskom anamnezom. Šansu da se razvije odljepljenje uvećavaju i drugi kirurški zahvati kao što je operacija katarakte te filtracijske operacije za glaukom.

Druge očne bolesti koje predstavljaju rizični faktor su:

• retinoshiza
• uveitis
• dijabetička retinopatija
• periferne degeneracije kao što je lattice degeneracija.  

Simptomi

Smetnje koje se javljaju prije razvoja ablacije su:
 - pojave svjetalaca, munja i bljeskova iznenada (i u mraku i kada su oči zatvorene) Ovakve promjene su potpuno bezbolne, bljeskanja su prvi znak da dolazi do odvajanja staklovine, a to se često događa u sklopu odvajanja i stvaranja ruptura na mrežnici koje su korak do ablacije.
 - točkice, mušice i paučine koje se pokreću sa pokretima oka. U slućaju otrgnuća komadića tkiva sa mrežnice prilikom odvajanja stakovine radi se o tračcima krvi u staklovini i naborima membrane koja se odvojila, a obavija staklovinu.

Opisani znakovi prethode ablaciji, odignuće uglavnom još ne postoji te se "preventivnim" laserskim tretmanom može obrubiti i zapečatiti nastala ruptura te tako spriječiti opasnost od prijeteće ablacije. Zbog toga je važno kod pojave ovakvih znakova javiti se oftalmologu na detaljan pregled očne pozadine. Ako se ablacija već razvila daljnji tretman laserom ju ne može zaustaviti niti popraviti nego je nužan kirurški zahvat. Pojava zavjese preko dijela vidnog polja, nedostatak dijela slike ili sjena koja se pojavila upozorava na već prisutnu ablaciju.

Dijagnosticiranje

Kao i kod svih očnih bolesti ključan je detaljan pregled očne pozadine na maksimalno proširenu zjenicu. Osim nekontaktnih lupa koje se pri pregledu najčešće koriste, krajnja periferija se pregledava uz pomoć kontaktnih panfundoskopskih lupa sa širokim kutem prikaza. Pregled se obično nadopunjava ultrazvučnim snimanjem oka gdje se jasno mogu, prateći promjene u ehogenosti struktura, razlikovati različite strukture koje bi se mogle zamjeniti sa odignućem mrežnice. Kod rupture u makularnom području od velike važnosti je pretraga optičke koherentne tomografije ( OCT) kojom se u trodimenzionalnom prikazu mogu
analizirati svi slojevi retine i stupanj rupture.

U nekim se slučajevima, kao što je krvarenje u staklovini ili zamućena staklovina upalnim sadržajem, tek kirurškim pristupom može napraviti detaljna inspekcija retine.

Liječenje

Defekte na mrežnici koji prethode ablaciji potrebno je pravovremeno tretirati kako bi se minimalizirao rizik od ablacije. Laserski tretman ( fotokoagulacija) ili tretman zamrzavanjem (kriopeksija) stvara male pečate koji se pretvaraju u ožiljke i na taj način učvršćuju veze slojeva koji bi se na mjestu defekta tkiva mrežnice počeli razdvajati. Ovakvi postupci se izvode ambulantno. Kada već postoji ablacija kirurški zahvat je jedini ispravan pristup. Kirurški pristupi mogu biti različiti, pa ih dijelimo u one sa vanjskim pristupom i sa unutarnjim, a u današnje vrijeme napredne tehnologije se najčešće izvodi pars plana vitrektomija (PPV). Cilj liječenja je zatvoriti defekt tkiva, približiti i spojiti razdvojene slojeve retine te eliminirati uzrok ablacije kao što je npr. fibrovaskularna membrana.
Vanjski pristup podrazumjeva postavljanje serklaže u obliku silikonske trake sa plombom. Serklaža stvara cirkularni pritisak izvana i tako smanjuje silu trakcije staklovine i priraslica na mrežnicu. Tu se još na mjesto projekcije rupture,izvana na bjeloočnici fiksira silikonska plomba  koja utiskuje ( indentira) područje sa rupturom i ablacijom. Tada se putem incizije na bjeloočnici pristupa odignutoj mrežnici i drenira se tekućina nakupljena u subretinalnom prostoru.Tek se tada dva odvojena sloja retine približe jedan drugome. Ovakav pristup je primjenjiv na rupturama lociranima u prednjem dijelu mrežnice.
U slučajevima krvarenja u staklovinu, višestruke rupture, stražnje lokalizacije rupture kojoj nije moguće pristupiti postupkom serklaže i plombe, fibrovaskularne membrane ili čak upalnog sadržaja i stranog tijela u staklovini odabire se unutarnji pristup pars plana vitrektomijom. Vitrektomiji se u novije vrijeme daje prednost pred "klasičnim" pristupom jer je manje invazivna, ne mjenja duljinu oka kao serklaža, uklanja se staklasto tijelo, a time smanjuje trakcija mrežnice i smanjuje rizik od novih ruptura, uklanja se patološki sadržaj u staklovini i time osigurava prianjanje razdvojenih slojeva retine. Staklovina i tvorevine se uklanjaju posebnim mikrokirurškim instrumentima koji se uvode na mjestu zvanom pars plana. Naprave se mikroincizije (trend u svijetu je rez od 25 tj. 23 gaugea) da bi se uveo poseban rezač, aspirarator i svjetlo. Tako je moguće pristupiti i krajnjoj periferiji. U operaciji se koristi teška voda koja omogućava nalijeganje odignutih slojeva. Kada se staklovina ukloni zamjenjuje se silikonskim uljima ili ekspanzivnim plinovima. Prednost se daje plinskim tamponadama jer se spontano resorbiraju i ne moraju se uklanjati drugom operacijom kao što je to nužno u tamponadi silikonskim uljem.Ovakav precizan i minimalno invazivan pristup zahtjeva vrlo vještog i uvježbanog kirurga i educiran tim no pacijentu osigurava dugotrajne rezultate uz krajnje poštedan pristup. Krajnji rezultati, osim kvalitetne izvedbe, ovise o zahvaćenosti žute pjege ablacijom i u skladu sa time o pravovremenom zahvatu.

***
Njena funkcija se može usporediti sa kino platnom na kojem se stvara slika od zraka zvjetlosti koje ulaze u oko kroz zjenicu.