Žuta pjega

Žuta pjega ili macula lutea je najvažniji dio oka u kojem se stvara centralni dio slike koju gledamo. Ključna je i za stvaranje perifernog vida, raspoznavanje boja te za vid u različitim uvjetima osvjetljenja. Makula je blago ovalno područje na mrežnici oka, veličine oko 5,5 mm smještena između glavnih ogranaka retinalne arterije i vene, građena od deset kompleksnih slojeva stanica i njihovih veza.
Sama mrežnica embriološki je dio središnjeg živčanog sustava pa je tako makula zona u kojoj je najveća gustoća osjetnih tj. fotoreceptorskih stanica- čunjića i štapića, koje su osjetljive na svjetlosni podražaj. Ove stanice vrlo složenim biokemijskim procesima svjetlost pretvaraju u kemijski signal koji dalje vidnim putem dolazi u centar za vid u mozgu.

Vrste promjena na žutoj pjegi

Patološke promjene u makuli su bezbolne i ovisno o tome jesu li u centru (foveoli) ili periferiji razlikuju se po simptomima na koje se pacijent žali. Najčešće su obostrano prisutne, ali ne moraju biti u istoj fazi razvoja na oba oka.
U današnje vrijeme su staračke (senilne) degenerativne promjene u žutoj pjegi najčešći uzrok nepovratnog smanjenja centralne vidne oštrine kod osoba starijih od 50 godina.  
Promjene u makuli mogu biti involutivnog tipa odnosno posljedica fiziološkog procesa starenja što treba dobro razlikovati od patoloških promjena staračkih degeneracija u makuli. Takve promjene se dijele na dva osnovna oblika, suhe i vlažne degeneracije u makuli, te pritom prvi spomenuti oblik može napredovati u drugi.
Suhi oblik staračke degeneracije makule je daleko češći od vlažnog oblika. Starenjem se prirodno smanjuje broj fotoreceptora i ostalih živčanih stanica koje izgrađuju makulu, a sloj stanica ispod razgrađuje odumrle stanice. To je jedna od njihovih osnovnih funkcija no sposobnost za " zbrinjavanje otpada" se sa životnom dobi smanjuje te se nastali višak materijala taloži između staničnih slojeva u obliku druza. Tako stvoreni depoziti još više ometaju normalan transport između sloja živčanih i osjetnih stanica i žilnice - sloja oka koji omogućava prehranu ovog osjetljivog dijela mrežnice. Kada ovakve promjene nastanu u žutoj pjegi govorimo o postojanju suhog oblika staračke degeneracije makule. Daljne propadanje slojeva stanica vodi u atrofiju što je napredni oblik suhe degeneracije.
Zbog biokemijskih promjena stvaraju se signali za žilnicu koja počinje stvarati nove krvne žile ( CNV- horoidalne neovaskularizacije) kojima se nastoji prokrviti dio oka sa degenerativnim promjenama. Takve novonastale krvne žile prodiru u slojeve stanica putevima koji nisu prije postojali čime se narušava arhitektura slojeva. Obzirom da su krhke i nedovoljno kvalitetne stjenke iz njih istječe tekućina zbog čega dolazi do odizanja i razdvajanja pojedinih slojeva. Ovi procesi vode u vlažni oblik makularne degeneracije. Slijedeći korak su krvarenja iz novonastalih krvnih žila te stvaranje ožiljaka od tkiva koje nema nikakvu funkciju.

Rizici za razvoj makularne degeneracije

Rizik razvoja senilne degeneracije makule raste sa godinama te se u stručnoj literaturi nalazi podatak da je u dobnoj skupini od 65 do 75 godina pobol od 10 do 20 posto, a u skupini starijih od 75 godina čak oko 30 posto.
Poseban naglasak se stavlja na pušenje kao rizični čimbenik. Dakle, ovisnost o nikotinu višestruko uvečava šansu za obolijevanje. Nadalje , svi rizični čimbenici za aterosklerozu također povečavaju šansu. To su visoki krvni tlak i povišene masnoće u krvi. Studije su pokazale da veću sklonost oboljenjima u žutoj pjegi imaju oči prekomjerno izložene plavom dijelu svjetlosnog spektra te osobe svjetlije puti i očiju osjetljivijih na svijetlost. Nedostatak nekih mikronutrijenata u organizmu, kao što je vitamin C, A i E, kardiovaskularne bolesti, genetska predispozicija i dijabetes su također riziko-faktori.
Osim staračkih promjena u makuli sklonost stvaranja nekvalitetnih krvnih žila u centru za vid imaju oči kod visoko kratkovidnih osoba i oči kod dijabetičara.

Simptomi

Promjene u makuli su potpuno bezbolne i u svom početku dovode do vrlo diskretnih promjena u vidu koje se najčešće i ne primjete kod binokularnog gledanja tako da pacijent često primjeti promjene tek u poodmakloj fazi.
Patološke promjene u žutoj pjegi uvijek dovode do poremećaja u centralnom vidu a periferni dio vida ostaje najčešće dobro očuvan.

Sve gore opisane promjene dovode do promjene u arhitektonskim odnosima slojeva stanica i međusobno u pojedinim slojevima što rezultira promjenom u veličini slike ( mikro- i makropsija) te iskrivljenjem slike ili dijela slike (mefamofopsija). Dođe li do potpunog razaranja fotoreceptora u nekom dijelu makule dolazi do gubitka slike u odgovarajućem dijelu vidnog polja (centralni skotom). U ovakvim oštećenjima vida korekcija naočalama najčešće ne pomaže. U manjoj mjeri mogu pomoći povećala, hiperkorigirane naočale i specijalne teleskopske naočale za slabovidne. Sa ovim pomagalima se uvećava slika koju pacijenti onda gledaju sa eventualno očuvanim dijelovima makule.

Uz detaljnu anamnezu i opis smetnji, u oftalmološkom pregledu mogu se izvesti neki testovi kojima se potkrijepljuje sumnja da se radi o patološkoj promjeni u makuli. Uz ispitivanje vidne oštrine na standardan način i postojanja metamorfopsije i centralnog skotoma, koristi se testiranje Amslerovom rešetkom za svako oko pojedinačno. Ovaj test je brz i vrlo jednostavan te može poslužiti kao samokontrola za eventualno napredovanje promjena pacijenta kod kuće. U svrhu detektiranja i definiranja promjena u žutoj pjegi ispituje se i kolorni vid, centralno i periferno vidno polje te se provode elektrofiziološki testovi.

Dijagnosticiranje

Kao i kod svih očnih bolesti simptomi su važan čimbenik u uspostavljanju dijagnoze no detaljan pregled je od presudne važnosti. Osim gore navedenih funkcionalnih pretraga, napredovanje bolesti ili pak poboljšanje stanja nakon terapije se potvrđuje s pretragama koje otkrivaju strukturalne promjene u tkivu. Pregled se vrši najčešće korištenjem specijalnih lupa sa jakim povećanjima uz maksimalno proširenu zjenicu. Nadalje se u definiranju vrste promjena i određivanju stadija bolesti koriste pretrage fluoresceinska angiografija (FAG), optička koherentna tomografija (OCT) i angiografija indocijaninom. Napredna tehnologija je sa OCT pretragom omogućila trodimenzionalan prikaz promjenjenog dijela makule i prikaz brojčanim vrijednostima što je vrlo vrijedno u praćenju napredovanja bolesti odnosno poboljšanju kod primjene terapije. Ovim pretragama je moguće detektirati bolest u vrlo ranim fazama kada simptomi još nisu izraženi.

Liječenje

Unatoč silnim napretcima u liječenju brojnih ljudskih bolesti, do sada nije pronađena specifična terapija za suhi oblik senilne degeneracije.  Smatra se da smanjenje rizičnih faktora kao što je pušenje, hipertenzija i izlaganje "lošem" svjetlu smanjuje rizik od oboljenja. Savjetuje se uzimanje pripravaka koji poboljšavaju cirkulaciju općenito pa tako i u tom dijelu oka. Osmišljeni su kompleksi tvari i vitamina koji su prisutni u metabolizmu osjetnih i ostalih stanica makule a to su: omega 3 masne kiseline, zeaksantin važan za pigmentne stanice, lutein, cink, bakar, vitamini C i E. Na tržištu su prisutni u obliku tableta ili kapsula koje se preporućuju pacijentima sa promjenama u makuli.
Vlažnom obliku degeneracije u makuli se pristupa s nekoliko terapijskih modusa čiji je zajednički cilj uništenje novonastalih krvnih žila koje uraštaju i cure. Moguće je provoditi fotodinamsku terapiju čija je svrha ciljano uništenje žilica sa poštedom okolnog tkiva. Isti cilj ima i laserska fotokoagulacija koja koristi laserske zrake aplicirane direktno na neovaskularizaciju, stvara male opekline, a time potiče stvaranje mikroožiljaka i uništenje novonastale žilice. Novija farmakologija je proizvela lijekove  koji se daju injekcijama intravitrealno, a svojim djelovanjem usporavaju ili spriječavaju bujanje novih krvnih žila i "uvenuće" već stvorenih. To su inhibitori vaskularnih endotelijalnih faktora rasta koji su iz dana u dan napredniji i " pametniji" lijekovi tako da djeluju strogo selektivno i poštedno za ostale dijelove oka. Neki od njih su Avastin, Macugen, Lucentis i Eyelea.
Ponekad je za postizanje odgovarajućeg učinka ili njegovo pojačanje potrebno ponavljati neki od tretmana ili kombinirati više modusa.
 
Patološki procesi koji zahvaćaju makulu zadaju slabljenje centralne vidne oštrine, promjenu u obliku i veličini slike te promjenu u raspoznavanju boja. Ako je pacijent izložen rizičnim faktorima, a još nema nikakve smetnje vida koje upućuju na problem u makuli preporučuju se preventivni pregledi svakih 6 do 12 mjeseci. Ako promjene već postoje, za njihovo praćenje su potrebne puno češće kontrole naročito kod vlažnog oblika degeneracije, a preopručuje se samotestiranje i kod kuće uz pomoć Amslerove rešetke.